Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne                                                             
Oddział w Katowicach
Sosnowiec
ul. Kasztanowa 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Kurs nr SC-32/2013 
Temat kursu „Promocja zdrowia i profilaktyka zdrowotna w aptekach ogólnodostępnych – pomoc w terapii uzależnień”.  
Termin kursu.................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko:........................................................................................................................
2. Tytuł, stopień naukowy:............................................................................................................
3. Adres do korespondencji:
kod:......................... miejscowość:...............................................................................................
ulica:………………………………………………………............................ nr:………………
telefon:…………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce pracy:..........................................................................................................................
kod:......................... miejscowość:………………………………………………………………
ulica:................................................................................................................ nr:………………
telefon służbowy:.........................................................................................................................
adres e-mail: ……………………………………………………………………………………

W przypadku decyzji o potrzebie otrzymania faktury należy podać dokładne dane/:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Numer NIP:...................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U.  z dnia 29.08. 1997r.  Nr 133, poz.883, zm.: Dz. U. z 2000, Nr 12, poz.136, Dz. U. z 2000, Nr 50, poz.580)

Data: ..........................                                Podpis i pieczątka:………………………………….